środa, 15 listopada 2017

Kraniotomia z wybudzeniem


Poniedziałek, godzina siódma trzydzieści rano. O spóźnieniu nie może być mowy, więc na wszelki wypadek docieram do szpitala dwadzieścia minut przed czasem. Z duszą na ramieniu czekam na Philippe'a w umówionym miejscu nieopodal kafeterii, spacerując nerwowo w tę i z powrotem. Moja dzisiejsza wizyta na bloku operacyjnym ma być znacznie dłuższa od poprzedniej, ale nawet w najśmielszych oczekiwaniach nie roję sobie, że trwać będzie aż sześć godzin, podczas których przedefiniuję moje wyobrażenia o tym, jakie widoki są, a jakie nie są nieprzyjemne dla oczu.

Chirurg zjawia się punktualnie. Wymieniamy kilka zdań na powitanie i ruszamy. Po raz kolejny rzuca mi się w oczy jego opanowane, a zarazem nieco zawadiackie usposobienie. Philippe bez wątpienia lubi żartować, ale nie jest przy tym wesołkowaty. Wprost przeciwnie – gdy mówi, wydaje się raczej zdystansowany, choć z pewnością nie jest też chłodny. Tak specyficzną kombinację cech wypracował zapewne w ciągu kilku lat pracy z pacjentami, których stara się wytrwale podnosić na duchu, lecz – w obliczu ograniczonych możliwości medycyny – musi zarazem boleśnie sprowadzać na ziemię.

Kilka minut później spotykamy w windzie panią anestezjolog. To ona zajmować się będzie "naszą" dzisiejszą pacjentką. Philippe przedstawia nas sobie, szczegółowo wyjaśniając, kim jestem i co robię w szpitalu. Miło mi, że dzięki niemu poznaję tyle osób, choć czuję się nieco zakłopotany, nie mogąc dłużej pozostawać anonimowym. Jestem sam pośród obcych, którzy szybko zaczynają mnie kojarzyć. Ja tymczasem mam rosnący mętlik w głowie i miesza mi się chwilami, kto jest kim.

Nim udamy się na blok operacyjny, zaglądamy na moment do biura. Philippe pokazuje mi obraz rezonansowy pacjentki, obszernie wyjaśniając, z jakim guzem mamy do czynienia i jakie są rokowania. Następnie tłumaczy krok po kroku, jak przebiegać będzie operacja. W jego ustach brzmi to jak żmudna, choć rutynowa procedura. Trochę jak strojenie choinki – wiesz, że zajmie Ci to dobrych parę godzin, ale masz swój dawno wypracowany system, który jak co roku po prostu wcielisz w życie. Być może stłuczesz w trakcie pracy jedną czy dwie bombki, lecz poza tym na większe niespodzianki się nie zanosi. Rzecz w tym, że opowieść Philippe'a nie dotyczy bożonarodzeniowego drzewka, lecz sporych rozmiarów nowotworu umiejscowionego w płacie skroniowym pięćdziesięcioletniej kobiety. Pacjentka zaraz po otwarciu czaszki zostanie wybudzona z narkozy, po czym przez ponad dwie godziny będzie z nami rozmawiać i wykonywać polecenia specjalisty monitorującego jej kognitywne zdolności. Neurochirurg – przy użyciu stymulacji elektrycznej – wykona w tym czasie coś w rodzaju prowizorycznej mapy interesującego go obszaru mózgu. Wszystko to po to, by dowiedzieć się, który dokładnie fragment tkanki można pacjentce wyciąć, chcąc uzyskać dostęp do znajdującego się poniżej kory mózgowej glejaka, wyrządzając przy tym możliwie jak najmniej szkody. Imponujące, nieprawdaż?

We Francji operacje tego typu wykonuje się z powodzeniem od kilkunastu lat. Obszerny artykuł naukowy, z którego czerpałem wiedzę na temat awake craniotomy (ang. kraniotomia z wybudzeniem czyli otwarcie czaszki przytomnego pacjenta) opublikowany został w 2005 roku. Jak można w nim przeczytać, jeszcze w XX wieku większość neurochirurgów nie znała pojęcia plastyczności mózgu, tj. zdolności do przejmowania funkcji, za które pierwotnie odpowiadały uszkodzone obszary mózgu, przez sąsiadujące z nimi zdrowe komórki nerwowe. Nie przypuszczano więc, że funkcjonalna struktura mózgu zaatakowanego przez nowotwór może znacząco odbiegać od tego, co obserwujemy u ludzi zdrowych. Zważywszy zatem, że operacje resekcji guza przeprowadzano wówczas w pełnym znieczuleniu, a więc nie bacząc na różnice osobnicze wykształcone przez poszczególnych chorych, nierzadko obserwowano poważne skutki uboczne ingerencji chirurgicznych. Pacjenci niejednokrotnie budzili się po operacji częściowo sparaliżowani lub z wymagającą długotrwałej rehabilitacji utratą mowy. W przypadku zabiegów neurochirurgicznych na przytomnym pacjencie ryzyko powikłań jest istotnie mniejsze, a chorzy zdecydowanie szybciej wracają do normalnego funkcjonowania. Nic więc dziwnego, że w krótkim czasie stały się one powszechnie zalecaną praktyką. Dziś w samym tylko szpitalu klinicznym w Nicei kraniotomię z wybudzeniem wykonuje się średnio raz na dwa tygodnie. Niestety w Polsce nadal należą one do rzadkości. Ze zdumieniem odkryłem niedawno, że neurochirurgów, którzy podejmują się tego typu wyzwań, prasa nad Wisłą jeszcze w 2017 roku okrzykiwała mianem pionierów. Nie po raz pierwszy przekonałem się więc, że polska służba zdrowia wciąż jeszcze tkwi w ubiegłym stuleciu

Wróćmy jednak do Francji, gdzie z rozmyślań po raz kolejny wyrywa mnie fakt przestąpienia progu szatni prowadzącej na blok operacyjny. Miejsce to (dosłownie i w przenośni) stanowi swoisty korytarz między światem wewnętrznymi i zewnętrznym. Ostre światło, jednorazowa odzież i nieznośny zapach obficie stosowanych środków dezynfekujących to niedający się z niczym pomylić komunikat, że jestem w szpitalu. Nieco bardziej oswojony z tym uczuciem niż poprzednio, dostrzegam nawet kilka detali, które przedtem umknęły mojej uwadze. Najbardziej przydatne spośród nich dotyczą ubioru. Spostrzeżenie numer jeden: spodnie zaopatrzone są w tasiemkę do ściągania i związania w kokardkę, a więc żegnaj nieznośny problemie portek zjeżdżających z tyłka! Spostrzeżenie numer dwa: w górnej części koszuli znajduje się podłużna kieszonka na długopis lub okulary. Będzie jak znalazł, ponieważ zamierzam notować wszystkie detale, zanim te wyparują mi z pamięci.

Kilka chwil później, czekając aż anestezjolog znieczuli pacjentkę, poznaję rezydenta z Korsyki (który będzie asystował Philippe'owi) oraz dwie nieopierzone studentki medycyny. Te ostatnie – podobnie jak ja – po raz pierwszy zobaczą operację neurochirurgiczną na własne oczy. Cała nasza czwórka niecierpliwie przestępuje z nogi na nogę, spoglądając co rusz na zegarki. Philippe w tym czasie dopija poranną kawę i z uwagą monitoruje sytuację w sali operacyjnej poprzez przeszklone drzwi. Gdy patrzę, jak stoi przyklejony do szyby i cierpliwie czeka na swoją kolej, niemal słyszę, jak z hukiem legną w gruzach moje naiwne wyobrażenia. Dotychczas sądziłem, że chirurg na bloku operacyjnym jest "drugim po Bogu"; że to taki pan ważniak, który wkracza do sali niczym król, a zgromadzeni wokół ludzie kłaniają mu się w pas i biją pokłony. Nic z tych rzeczy! Osoby uczestniczące w operacji nie stanowią wszakże feudalnego społeczeństwa, ale dobrze zgrany zespół. Jak w każdym zespole, również i u nich czasem coś zazgrzyta: ktoś rzuci siarczyste przekleństwo, ktoś inny głośno zachichocze, a studentkom oberwie się za nieznajomość anatomii. Przez większość czasu jednak atmosfera jest przyjazna, a wymieniane uśmiechy wyraźnie malują się na twarzach mimo zasłoniętych maseczkami ust.

Gdy wchodzimy wreszcie do środka, pacjentka leży na prawym boku z ręką wyciągniętą na podpórce. Jak się dowiaduję, oprócz zdolności językowych, monitorowana będzie również jej sprawność ruchowa, dlatego niezbędne jest umożliwienie kobiecie swobodnego zginania ręki w łokciu oraz nadgarstku. Nieco onieśmielony tym, co będzie się działo, ustawiam się potulnie w kącie wraz ze studentkami, by nikomu nie wchodzić w drogę, ale już po chwili jesteśmy zapraszani, by podejść bliżej i pytać o wszystko, co nas zainteresuje. W tym czasie chirurg z pomocą rezydenta pozycjonują głowę pacjentki i usztywniają ją przy pomocy metalowego ramienia przypominającego imadło. Widok człowieka z głową przykręconą do stołu operacyjnego może przywoływać dość makabryczne skojarzenia, lecz musimy pamiętać, że kobieta niebawem będzie znów przytomna, a umożliwienie jej poruszania szyją w trakcie interwencji chirurgicznej byłoby niezwykle niebezpieczne.

Jako pierwsze narzędzia w rękach Philippe'a lądują pędzel, golarka i grzebień. Wyznaczywszy precyzyjnie miejsce na lewej skroni pacjentki, przystępuje on do odkażenia, a następnie wygolenia niewielkiego fragmentu powierzchni skóry i odpowiedniego zaczesania włosów. W kolejnym kroku lekarze przykrywają jej głowę półprzezroczystą, żółtawą folią oraz wielką zieloną płachtą z małym otworem pośrodku, po czym przystępują do otwarcia pacjentki. Od tej chwili obaj mężczyźni ustawieni są do mnie plecami, a zaglądanie im przez ramię utrudnia mi dodatkowo stojący między nami stół z wysterylizowanymi narzędziami, przy którym usiadła właśnie instrumentariuszka. Jakaś kobieta dostrzega, że nasz punkt obserwacyjny przestał spełniać swoją rolę i nieoczekiwanie przychodzi nam na ratunek. Włącza duży monitor wiszący na ścianie, po czym wręcza mi pilota, dzięki któremu możemy sterować obrazem z kamery zamontowanej w lampie ponad głowami chirurgów. Ustawiwszy odpowiednie przybliżenie i ostrość, obserwujemy w powiększeniu odsłonięty fragment czaszki pacjentki, w której Philippe wykonuje kolejno serię otworów, posługując się przy tym dość przedziwną wiertarką. Dźwięki, jakie docierają do naszych uszu, kojarzą mi się raczej z zakładem naprawczym albo stolarnią aniżeli szpitalem. Gdy jednak do akcji wkracza kolejne narzędzie, które swym wysokoobrotowym gwizdem przywołuje w mojej głowie obraz wiertła dentystycznego, zaczynają boleć mnie zęby. Chwilę potem roztacza się nawet dokładnie ten sam nieznośny zapach, jaki zazwyczaj towarzyszy borowaniu, jeszcze bardziej potęgując grozę. Z zaskoczeniem odkrywam natomiast, że samo obserwowanie, jak chirurg rozpiłowuje na moich oczach czyjąś czaszkę raczej nie budzi we mnie specjalnie nieprzyjemnych skojarzeń. Z mieszanką ciekawości i przerażenia czekam na to, co ukaże się naszym oczom tuż po wyjęciu rozpiłowanej kości.

Gdybym w szkole pilniej uczył się biologii, pewnie wiedziałbym, że cienka wartstwa tkanki oddzielającej mózg od czaszki, którą Philippe określa mianem dura (od łac. dura mater czyli twarda materia) to doskonale znana każdemu – przynajmniej z nazwy – opona mózgowa. Dokładniej rzecz ujmując, to zaledwie jedna z trzech sąsiadujących ze sobą membran, którymi otoczony jest mózg, ale o tym wszystkim dowiem się dopiero potem, odrabiając naprędce zaległości z anatomii.

Philippe stwierdza tymczasem, że pacjentka jest gotowa do wybudzenia. Gdy rozglądam się po sali, dostrzegam istotne zmiany scenerii, jakie zachodzą wokół. Pomieszczenie przedzielone zostaje prowizorycznym parawanem z zielonego materiału zaczepionego na metalowych stojakach. Po jednej stronie bariery znajduje się chirurg, któremu ktoś właśnie przyniósł niewielki, regulowany stołek, by umożliwić mu zajęcie wygodnej pozycji dokładnie na wprost otwartej czaszki pacjentki. Po drugiej zaś instaluje się już trzyosobowy zespół odpowiedzialny za monitorowanie kognitywnych zdolności operowanej kobiety. Stojąc z boku, czuję się, jakbym obserwował dwa równoległe światy. W jednym z nich nadal panuje szpitalna atmosfera, w drugim z kolei – przypominającym wnętrze namiotu – pacjentka wyrywana jest z objęć Morfeusza.

Bez względu na to, jak wielkim jesteś śpiochem i jak wiele czasu potrzeba Ci, by dojść do siebie w najbardziej leniwy z poranków, pacjent wybudzany w trakcie operacji odzyskuje świadomość o wiele, wiele wolniej. Na początku pani doktor, na której spoczywa zadanie wybudzenia pacjentki, chwyta ją za ręce i kilkukrotnie wypowiada jej imię. Gdy tej wreszcie udaje się nieśmiało podnieść powieki, padają proste pytania typu: Czy może pani otworzyć usta? Czy może pani swobodnie oddychać? Czy czuje pani jakiś ból? Czy wie, gdzie się znajduje? Aż trudno uwierzyć, że dopiero pół godziny później kobieta dochodzi do siebie na tyle, by móc z nami rozmawiać i przystąpić do wykonywania poleceń.

Test, któremu jest poddawana, może przybierać różne formy w zależności od tego, gdzie umiejscowiony jest nowotwór oraz jakie umiejętności są kluczowe dla jej codziennego funkcjonowania. Jak tłumaczy mi Philippe, inne ćwiczenia wykonuje się z dziennikarzami, inne z naukowcami, a jeszcze inne z zawodowymi kierowcami. Kluczem jest zapewnienie choremu jak najszybszego powrotu do jego zawodowych obowiązków. W przypadku tej pacjentki zdecydowano się przeprowadzić najczęściej stosowane testy polegające na nazywaniu obiektów, stosowaniu skojarzeń i poruszaniu ręką.

Specjalistka przeprowadzająca procedurę ustawia tablet, na którym kolejno wyświetlane są jednokolorowe zarysy obiektów przedstawiających motyla, pieczarkę, drzewo, telefon, itp. Zadanie sprowadza się wyłącznie do tego, by nazywać to, co się widzi. W tym czasie chirurg przykłada na moment niewielką, przypominającą miniaturowe widełki elektrodę do różnych obszarów kory mózgowej. Prąd o natężeniu 2mA (wielkość ustalana eksperymentalnie dla danego pacjenta) powoduje chwilowe "wyłączenie" fragmentu wielkiej sieci neuronowej, jaką stanowi mózg operowanej kobiety. Naukowcy do dziś spierają się w kwestii tego, co dokładnie dzieje się w części podkorowej mózgu podczas takiej stymulacji. Pewne jest jednak to, że chirurg otrzymuje dzięki temu bardzo dokładną informację, jaki wpływ na chorego będzie miało fizyczne wycięcie danego obszaru. Stymulacja skutkuje bowiem krótkotrwałymi ułomnościami typu opóźnienie lub nawet całkowita utrata mowy, bądź mrowienie lub niekontrolowane drgania mięśni w niektórych partiach kończyn. Niekiedy zdarza się też, że pacjentka komunikuje się z nami bez kłopotu, jednak mylnie nazywa obiekty, w kółko powtarzając na przykład, że widzi ananasa.

Drugi rodzaj testu, do którego przystępujemy po krótkiej przerwie, polega na stosowaniu skojarzeń. Na górze ekranu wyświetlany jest jeden obiekt, a pod nim dwa kolejne. Zadanie polega na tym, by pokazać palcem, który z dolnych obrazków przedstawia przedmiot powiązany semantycznie z obiektem na górze ekranu. Przykładowo, pod rysunkiem okularów wyświetlane jest oko po lewej i ucho po prawej stronie. W innym przykładzie z kolei należy dopasować pomidora do ogórka, ponieważ oba są warzywami w przeciwieństwie do jabłka, które jest owocem, itd.

Nie mogąc się zdecydować, którą część operacji chcę aktualnie obserwować, przemieszczam się co kilka minut między jedną a drugą stroną parawanu. Po tej, gdzie znajduje się chirurg, stopniowo przybywa niewielkich etykietek z numerkami, jakie rezydent – na polecenie Philippe'a – umieszcza kolejno na powierzchni mózgu pacjentki. Instrumentariuszka w tym czasie notuje, jaką reakcję wywołało stymulowanie obszaru oznaczonego danym numerem. W ten sposób krok po kroku powstaje swoista "żywa" mapa. Jej celem jest oznakowanie obszaru zaatakowanego przez nowotwór (a więc tego, gdzie stymulacja elektryczna nie powoduje żadnych widocznych następstw) i bezpieczne odseparowanie go od tzw. struktury elokwentnej, której usunięcie spowodowałoby poważne deficyty u chorego. Ze znacznie większym trudem przychodzi mi jednak patrzeć na to, co dzieje się po drugiej stronie parawanu. To tam bowiem maluje się grymas cierpienia na twarzy zmęczonej, przerażonej, zestresowanej pacjentki, której ledwo udaje się zmusić do prowadzenia z nami rozmowy. Po dwóch godzinach jest już kompletnie wyczerpana. Nie potrafi przypomnieć sobie, jak nazywa się jej kot, o którym jeszcze niedawno opowiadała, ani gdzie była ostatnio na wakacjach. Widok jej wycieńczonej twarzy jest tak dojmujący, że od samego patrzenia ściska mnie w żołądku, więc wracam na powrót do Philippe'a.

Gdy dobiega końca etap mapowania, jest wczesne popołudnie. Chłód panujący w sali operacyjnej przeszywa mnie niemal do szpiku, a do tego umieram z głodu. Nawet nie zauważyłem, kiedy z pomieszczenia ulotniły się studentki medycyny. Nie mam też pojęcia, jakim cudem Philippe jest w stanie pracować przez tak wiele godzin bez chwili wytchnienia. Podczas gdy pacjentka jest ponownie usypiana, on przygotowuje się do wycięcia guza. Mówi, że ciąg dalszy będzie już znacznie mniej spektakularny. Dokona resekcji, a potem zamieni się rolami ze swym asystentem, który odegra pierwsze skrzypce podczas zaszywania pacjentki. Ta zaś opuści salę operacyjną za mniej więcej dwie godziny. Tydzień później będzie się już czuła całkiem nieźle, a po miesiącu powróci do normalnego funkcjonowania. Czy zapamięta coś z operacji? Najprawdopodobniej bardzo wiele. Stres co prawda zaburzy nieco jej wspomnienia, ale raczej nie będzie miała czarnej dziury. Ta zdarza się pacjentom niezwykle rzadko. Wielu z nich natomiast przypomina sobie każdy najdrobniejszy szczegół.

Operacja bez wątpienia zmieni jej życie pod wieloma względami. Tak przynajmniej twierdzą ludzie, którzy operowani byli przed nią. W jakimś stopniu zmieni też zapewne moje życie. Muszę tylko najpierw uporządkować sobie w głowie, czego dokładnie właśnie byłem świadkiem.


Źródła:

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz